連携への想い
「ととのい」は、西成エリアの医療機関・薬局・ケアマネ・相談支援事業所・地域包括支援センターの皆さまと密に連携し、こころの不調を抱える方とご家族が
安心して在宅で暮らし続けられる体制づくりを大切にしています。
ベテラン看護師のチームケアで、早期発見・早期対応・再発予防に取り組み、地域の精神科医療に貢献します。
連携内容
病院との連携
- 退院前カンファレンスへの参加
（在宅支援の可否・役割分担を明確化） - 主治医の指示書に基づく訪問、症状変化の早期共有
- 緊急時の迅速な連絡体制
（夜間・休日の連絡経路を事前合意） - 定期サマリー/状況報告書の提出
（服薬アドヒアランス・生活リズム等）
薬局との連携
- 服薬カレンダー/ピルケース等の活用提案と運用支援
- 残薬・副作用・相互作用のモニタリング情報を双方向で共有
- 在宅で必要な医療材料・衛生用品の調整
- 服薬アドヒアランス改善のための情報提供
（飲み忘れ傾向の可視化）
ケアマネ・地域支援との連携
- ケアプラン/サービス等利用計画への参画、生活課題の可視化
- サービス担当者会議への参加
（役割分担・緊急時対応の取り決め） - 利用者状況の定期報告
（症状/服薬/生活/家族負担の観点） - 地域包括/相談支援/行政との橋渡し
（制度活用・支援窓口の周知）
連携のメリット
ご本人・ご家族にとって
- ・切れ目のない継続支援
（退院後も在宅で安心） - ・不調の早期察知と再発予防
（服薬・生活リズムの継続） - ・家族の不安/負担の軽減
（相談先が明確・対応のコツを共有）
医療機関・薬局にとって
- ・退院後フォローの強化と再入院率低減への寄与
- ・症状・副作用・
アドヒアランスのフィードバック - ・病床回転率の向上、外来の負担分散
（在宅でのモニタリング）
地域・支援機関にとって
- ・地域包括ケアの充実
（多職種での支援ネットワーク強化） - ・医療・福祉資源の効率的活用
（役割明確化と重複支援の回避） - ・住み慣れた地域で暮らし続けるため
の環境整備
お問い合わせ
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